Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе фонда социального страхования российской федерации юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (образец заполнения)

Приложение N 3 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений,
утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 25 октября 2013 г. N 576н
Форма

6 июня 2014
--------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

Филиал N 42 ГУ Московского областного регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения

Общество
с ограниченной
ответственностью
"Альфа"
Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо ---------------------
(Полное наименование
юридического лица)

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

----------------------------------------------------
¦      117437     ¦          Город Москва          ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦          -          ¦ Ул. Академика Арцимовича¦  20 ¦    -   ¦     -    ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

Филиал N 1 ООО "Альфа"
по месту нахождения обособленного подразделения ---------------------------
(Наименование обособленного
подразделения)
Адрес места нахождения обособленного подразделения:

----------------------------------------------------
¦      142700     ¦       Московская область       ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Видное         ¦        Ул. Школьная     ¦  7  ¦    -   ¦    -     ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)

7734123456/5042362514
регистрационный номер страхователя ----------------------------------------

7728916548                            500302001
ИНН --------------------------------- КПП ---------------------------------

прекращением полномочий по ведению отдельного баланса и
в связи с -----------------------------------------------------------------
(указание на основание снятия с регистрационного учета:

расчетного счета
---------------------------------------------------------------------------
прекращение деятельности обособленного подразделения/прекращение
полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или начислению
выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Иванов               Иванов Иван Иванович
Руководитель       -------------     ----------------------------------
(подпись)            (Фамилия, Имя, Отчество)

М.П.