Исковое заявление страхователя (выгодоприобретателя) в суд общей юрисдикции об обязании страховщика, заявившего отказ в выплате страховой суммы в связи с неуведомлением (или: ненадлежащим уведомлением) его о наступлении страхового случая по договору личного страхования, выплатить страховую сумму в связи с наличием доказательств того, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая (или: отсутствие у страховщика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховую сумму)

В ____________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. страхователя
или выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________, факс: ________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________, факс: ________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязании выплатить страховую сумму
в связи с наличием доказательств того,
что страховщик своевременно узнал о
наступлении страхового случая (или:
отсутствие у страховщика сведений
о наступлении страхового случая
не могло сказаться на его обязанности
выплатить страховую сумму)

"__"_______ ___ г. между _____________________ и ______________________
(указать страховщика)   (указать страхователя)
был заключен договор личного страхования N _____ сроком на _______________.
Вариант для выгодоприобретателя.
_____________________________ является выгодоприобретателем по договору
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
личного  страхования N _______ от "__"________ ___ г.,  заключенному  между
_______________________ и ______________________ сроком на _______________.
(указать страховщика)    (указать страхователя)

"__"________ ___ г. произошел следующий страховой случай _____________,
что подтверждается ___________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)
В  связи с данными обстоятельствами истец "__"________ ___ г. предъявил
ответчику требование N ___ о выплате страховой суммы в размере ____________
рублей.
"__"________  ___ г. истцу поступил отказ ответчика в выплате страховой
суммы в размере _______ (___________) рублей, мотивированный неуведомлением
(или: ненадлежащим уведомлением) о наступлении данного  страхового  случая.
Согласно п. п. 2 и 3 ст. 961  Гражданского кодекса Российской Федерации
страховщик имеет право  отказать  в выплате страховой  суммы, если не будет
доказано,  что  он  своевременно  узнал  о  наступлении  страхового  случая
(или: отсутствие у страховщика  сведений о наступлении страхового случая не
могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение).
Вместе  с  тем  ответчик  своевременно,  а  именно "__"________ ___ г.,
узнал  о  наступлении такого страхового случая (или: отсутствие у ответчика
сведений  о  наступлении такого страхового случая не могло сказаться на его
обязанности     выплатить     страховую    сумму),    что    подтверждается
________________________________.
(обстоятельства, доказательства)
Требование  (претензию)  истца  от  "__"______ ___ г. N _____ о выплате
страховой суммы в размере ________ (________) рублей в срок до ____________
в следующем порядке: ________________ ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _____________________________________________________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На   основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п. п. 2 и 3 ст. 961
Гражданского  кодекса  Российской Федерации, ст. ст. 131, 132  Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

взыскать  страховую  сумму в размере __________ (___________) рублей  с
ответчика в срок до ____________ в следующем порядке: ____________________.

Приложения:
1. Копия договора личного страхования N ___ от "__"______ ___ г.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Копия требования истца о выплате страховой суммы от "__"_____ ___ г.
N ___.
4. Копия отказа ответчика в выплате страховой суммы от "__"______ ___г.
N ___.
5.   Документы,  подтверждающие,  что  ответчик  своевременно  узнал  о
наступлении  страхового  случая  (или:  отсутствие  у  ответчика сведений о
наступлении  страхового  случая  не  могло  сказаться  на  его  обязанности
выплатить страховую сумму).
6. Расчет суммы исковых требований.
7. Копия требования (претензии) истца от "__"______ ___ г. N ___.
8. Доказательства   отказа   ответчика   от  удовлетворения  требования
(претензии) истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к  нему документов ответчику.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11.  Доверенность  представителя  от  "__"______  ___  г.  N ____ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
12.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.

"__"______ ___ г.

Истец (представитель):
_____________________/____________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.