Исковое заявление страхователя (или: выгодоприобретателя) в арбитражный суд о возмещении страховщиком необходимых расходов, произведенных для выяснения и установления размера убытков, подлежащих возмещению страховщиком

В Арбитражный суд ____________________

Истец: _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя)
адрес: _______________________________
_____________________________________,
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата
и место государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1
Госпошлина: _______________ рублей  2

Исковое заявление
о возмещении необходимых расходов, произведенных
для выяснения и установления размера убытков,
подлежащих возмещению страховщиком

"___"__________    ____    г.   между   ответчиком   и   истцом   (или:
____________________________________________) был заключен Договор морского
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
страхования N _______, объектом страхования по указанному Договору является
_________________________.
Вариант  в  случае, если выгодоприобретателем является не страхователь:
Истец является выгодоприобретателем по указанному договору.

"___"__________ ____ г. в результате __________________________________
наступил страховой случай, а именно __________________________________, что
подтверждается _________________________.
В результате  указанного  страхового случая истцом были понесены убытки
в виде _________________ в размере ______ (___________________) рублей, что
подтверждается _________________________.
Вместе  с тем  для выяснения и установления размера убытков, подлежащих
возмещению,   истцом   понесены   необходимые  расходы  в  размере  _______
(________________) рублей, что подтверждается ____________________________.
В  соответствии с абз. 4 п. 1 ст. 275 Кодекса торгового мореплавания РФ
страховщик   обязан   возместить   страхователю   или   выгодоприобретателю
необходимые  расходы, произведенные им для выяснения и установления размера
убытков, подлежащих возмещению страховщиком.
Требование  истца  от  "___"__________  ____  г.  N  _____ о возмещении
необходимых  расходов,  произведенных  для выяснения и установления размера
убытков, в размере _____ (_________________) рублей ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ____________________________ (или: осталось без
(мотивы отказа)
ответа), что подтверждается _________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  абз.  4 п. 1 ст. 275
Кодекса   торгового   мореплавания   РФ,  ст.   ст.   125,  126  Арбитражного
процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать  с  ответчика  в  пользу  истца  сумму  необходимых расходов в
размере  _____  (_________________)  рублей,  произведенных для выяснения и
установления размера убытков, подлежащих возмещению ответчиком.

Приложения:
1. Копия Договора морского страхования от "___"________ ____ г. N ____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Документы, подтверждающие размер понесенных убытков.
4.  Документы,  подтверждающие  необходимость  выяснения и установления
размера убытков, подлежащих возмещению.
5.   Документы,   подтверждающие   размер   расходов   на  выяснение  и
установление размера убытков, подлежащих возмещению.
6. Расчет суммы исковых требований.
7. Копия требования истца от "___"_________ ____ г. N ___.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
9.   Уведомление   о   вручении   или  иные  документы,  подтверждающие
направление  ответчику  копий  искового  заявления  и  приложенных  к  нему
документов, которые у него отсутствуют.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11.  Доверенность  представителя  от "___"_________ ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
12.  Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве
юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя от "___"_________
____ г. N ___.
13.  Выписка  из  Единого  государственного реестра юридических лиц или
Единого   государственного   реестра   индивидуальных   предпринимателей  с
указанием  сведений  о  месте нахождения или месте жительства истца и (или)
приобретении  физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо
прекращении   физическим  лицом  деятельности  в  качестве  индивидуального
предпринимателя  или  иной  документ, подтверждающий указанные сведения или
отсутствие таковых.
14.  Выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических лиц с
указанием   сведений  о  месте  нахождения  ответчика  или  иной  документ,
подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых  3 .
15.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 103 Арбитражного процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой суммы.
2 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса РФ до 100 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 2 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 4 000 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 7 000 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 200 000 рублей, от 1 000 001 рубля до 2 000 000 рублей - 23 000 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 1 000 000 рублей, свыше 2 000 000 рублей - 33 000 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 2 000 000 рублей, но не более 200 000 рублей.
3 Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, см. в п. 3 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.