Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                                  В арбитражный суд _______________________

                                  Истец: __________________________________

                                  (наименование или Ф.И.О. предпринимателя)

                                  адрес: _________________________________,

                                  _________________________________________

                                      (для предпринимателя: дата и место

                                   рождения, место работы или дата и место

                                    государственной регистрации в качестве

                                               предпринимателя)

                                  телефон: ____________, факс: ___________,

                                  эл. почта: ______________________________

                                  Представитель истца: ____________________

                                            (данные с учетом ст. 59 АПК РФ)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ____________, факс: ___________,

                                  эл. почта: ______________________________

                                  Ответчик: _______________________________

                                               (наименование страховщика)

                                  адрес: _________________________________,

                                  телефон: ____________, факс: ___________,

                                  эл. почта: ______________________________

                                  Сумма иска: ______________________ рублей

                                  Госпошлина: ______________________ рублей

Исковое заявление

об обязании выплатить страховую сумму в связи с наличием

доказательств того, что страховщик своевременно узнал

о наступлении страхового случая (или: отсутствие

у страховщика сведений о наступлении страхового случая

не могло сказаться на его обязанности выплатить

страховую сумму)

    "__"_______ ___ г. между _____________________ и ______________________

                             (указать страховщика)   (указать страхователя)

был заключен договор личного страхования N _____ сроком на _______________.

    Вариант для выгодоприобретателя:

    _____________________________ является выгодоприобретателем по договору

      (наименование или Ф.И.О.)

личного  страхования  N  _______ от "__"________ ___ г., заключенному между

_______________________ и ______________________ сроком на _______________.

(указать страховщика)    (указать страхователя)

    "__"________ ___ г. произошел следующий страховой случай: ____________,

что подтверждается ___________________________________________.

                   (обстоятельства, доказательства, документы)

В связи с данными обстоятельствами истец "__"________ ___ г. предъявил ответчику требование N ___ о выплате страховой суммы в размере ____________ рублей.

"__"________ ___ г. истцу поступил отказ ответчика в выплате страховой суммы в размере _______ (___________) рублей, мотивированный неуведомлением (или: ненадлежащим уведомлением) о наступлении данного страхового случая.

Согласно п. п. 2 и 3 ст. 961 Гражданского кодекса страховщик имеет право отказать в выплате страхового суммы, если не будет доказано, что он своевременно узнал о наступлении страхового случая (или: отсутствие у страховщика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение).

    Вместе с тем ответчик своевременно, а именно "__"________ ___ г., узнал

о  наступлении  такого  страхового  случая  (или:  отсутствие  у  ответчика

сведений  о  наступлении такого страхового случая не могло сказаться на его

обязанности     выплатить     страховую    сумму),    что    подтверждается

________________________________.

(обстоятельства, доказательства)

    Требование от "__"______ ___ г. N ___ о выплате страховой суммы в сумме

________ (________) рублей в срок до _________________ в следующем порядке:

______________________, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на

_____________________________ (или: осталось без ответа, что подтверждается

__________________).

  (мотивы отказа)

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 2 и 3 ст. 961 Гражданского кодекса РФ, ст. ст. 4, 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, прошу:

Взыскать страховую сумму в размере __________ (___________) рублей с ответчика в срок до ____________ в следующем порядке: ____________________.

Приложения:

1. Копия договора личного страхования N ___ от "__"________ ___ г.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Копия требования истца о выплате страховой суммы от "__"________ ___ г. N ___.

4. Копия отказа ответчика в выплате страховой суммы от "__"________ ___ г. N ___.

5. Документы, подтверждающие, что ответчик своевременно узнал о наступлении страхового случая (или: отсутствие у ответчика сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на его обязанности выплатить страховую сумму).

6. Расчет суммы исковых требований.

7. Копия требования истца от "__"________ ___ г. N ___.

8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

9. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

10. Копия свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "__"________ ___ г. N ___.

11. Доверенность представителя от "__"________ ___ г. N ____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

12. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

13. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

14. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения ответчика или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых <1>.

15. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    Истец

    ___________________

         (подпись)

                   М.П.

    "__"________ ___ г.

--------------------------------

<1> Согласно пп. 9 п. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ документы, перечисленные в п. п. 13, 14, должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.