Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                                   В _________________________ районный суд

               Истец: _____________________________________________________

                          (Ф.И.О. страхователя или выгодоприобретателя)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

               Ответчик: __________________________________________________

                                     (наименование страховщика)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                                              Сумма иска: __________ рублей

                                              Госпошлина: __________ рублей

                             Исковое заявление

         об обязании выплатить страховую сумму в связи с наличием

           доказательств того, что страховщик своевременно узнал

             о наступлении страхового случая (или: отсутствие

          у страховщика сведений о наступлении страхового случая

              не могло сказаться на его обязанности выплатить

                             страховую сумму)

    "__"_______ ___ г. между _____________________ и ______________________

                             (указать страховщика)   (указать страхователя)

был заключен договор личного страхования N _____ сроком на _______________.

    Вариант для выгодоприобретателя:

    _____________________________ является выгодоприобретателем по договору

      (наименование или Ф.И.О.)

личного  страхования N _______ от "__"________ ___ г.,  заключенному  между

_______________________ и ______________________ сроком на _______________.

(указать страховщика)    (указать страхователя)

    "__"________ ___ г. произошел следующий страховой случай _____________,

что подтверждается ___________________________________________.

                   (обстоятельства, доказательства, документы)

    В  связи с данными обстоятельствами истец "__"________ ___ г. предъявил

ответчику требование N ___ о выплате страховой суммы в размере ____________

рублей.

    "__"________  ___ г. истцу поступил отказ ответчика в выплате страховой

суммы в размере _______ (___________) рублей, мотивированный неуведомлением

(или: ненадлежащим уведомлением) о наступлении данного страхового случая.

    Согласно  п. п. 2 и 3 ст. 961  Гражданского  кодекса  страховщик  имеет

право  отказать  в выплате страхового суммы, если не будет доказано, что он

своевременно  узнал  о  наступлении  страхового  случая  (или: отсутствие у

страховщика  сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на

его обязанности выплатить страховое возмещение).

    Вместе  с  тем  ответчик  своевременно,  а  именно "__"________ ___ г.,

узнал  о  наступлении такого страхового случая (или: отсутствие у ответчика

сведений  о  наступлении такого страхового случая не могло сказаться на его

обязанности     выплатить     страховую    сумму),    что    подтверждается

________________________________.

(обстоятельства, доказательства)

    Требование от "__"______ ___ г. N ___ о выплате страховой суммы в сумме

________ (________) рублей в срок до _________________ в следующем порядке:

______________________, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на

_____________________________ (или: осталось без ответа, что подтверждается

__________________).

  (мотивы отказа)

    На   основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п. п. 2 и 3 ст. 961

Гражданского  кодекса  РФ,  ст. ст. 131, 132  Гражданского  процессуального

кодекса РФ, прошу:

    Взыскать  страховую  сумму в размере __________ (___________) рублей  с

ответчика в срок до ____________ в следующем порядке: ____________________.

    Приложения:

    1. Копия договора личного страхования N ___ от "__"______ ___ г.

    2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

    3.  Копия  требования истца о выплате страховой суммы от "__"______ ___

г. N ___.

    4.  Копия  отказа ответчика в выплате страховой суммы от "__"______ ___

г. N ___.

    5.   Документы,  подтверждающие,  что  ответчик  своевременно  узнал  о

наступлении  страхового  случая  (или:  отсутствие  у  ответчика сведений о

наступлении  страхового  случая  не  могло  сказаться  на  его  обязанности

выплатить страховую сумму).

    6. Расчет суммы исковых требований.

    7. Копия требования истца от "__"______ ___ г. N ___.

    8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

    9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

    10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

    11.  Доверенность  представителя  от  "__"______  ___  г.  N ____ (если

исковое заявление подписывается представителем истца).

    12.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец

основывает свои требования.

    Истец

    ___________________

         (подпись)

    "__"______ ___ г.