Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                                   В _________________________ районный суд

                Истец: ____________________________________________________

                          (Ф.И.О. - страхователя или выгодоприобретателя)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                Ответчик: _________________________________________________

                                      (наименование страховщика)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                                             Сумма иска: ___________ рублей

                                              Госпошлина: __________ рублей

                             Исковое заявление

            об обязании выплатить страховое возмещение в связи

        с наличием доказательств того, что страховщик своевременно

        узнал о наступлении страхового случая (или: что отсутствие

          у страховщика сведений о наступлении страхового случая

              не могло сказаться на его обязанности выплатить

                           страховое возмещение)

    "__"_______ ___ г. между _____________________ и ______________________

                             (указать страховщика)   (указать страхователя)

был заключен договор имущественного страхования N ____ сроком на _________.

    Вариант для выгодоприобретателя:

    _____________________________ является выгодоприобретателем по договору

      (наименование или Ф.И.О.)

имущественного страхования N ___ от "__"________ ___ г., заключенному между

_____________________ и ______________________ сроком на _________________.

(указать страховщика)   (указать страхователя)

    "__"________ ___ г. произошел следующий страховой случай  - __________,

что подтверждается ___________________________________________.

                   (обстоятельства, доказательства, документы)

    В  связи с данными обстоятельствами истец "__"________ ___ г. предъявил

ответчику  требование  N  ___  о  выплате  страхового  возмещения  в  сумме

_____________ рублей.

    "__"_______ ___ г. истцу поступил отказ ответчика от выплаты страхового

возмещения в сумме __________________ рублей, мотивированный неуведомлением

(или: ненадлежащим уведомлением) о наступлении данного страхового случая.

    Согласно  п. 2 ст. 961  Гражданского  кодекса  страховщик  имеет  право

отказать  в  выплате  страхового возмещения, если не будет доказано, что он

своевременно  узнал  о  наступлении  страхового  случая  (или: отсутствие у

страховщика  сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться на

его обязанности выплатить страховое возмещение).

    Вместе  с  тем  страховщик  своевременно узнал о наступлении страхового

случая  (или:  отсутствие  у  ответчика  сведений  о наступлении страхового

случая   не   могло   сказаться  на  его  обязанности  выплатить  страховое

возмещение), что подтверждается _________________________________________.

                                     (обстоятельства, доказательства)

    Требование от "__"________ ___ г. N ___ о выплате страхового возмещения

в  сумме  _________ (_________) рублей в срок до ______________ в следующем

порядке: ________________, ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись

на __________________________ (или: осталось без ответа, что подтверждается

        (мотивы отказа)

____________________________________).

    На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 961 Гражданского

кодекса  РФ,  ст. ст. 131, 132  Гражданского  процессуального  кодекса  РФ,

прошу:

    Взыскать  страховое  возмещение  в  сумме ________ (_________) рублей с

ответчика в срок до ____________ в следующем порядке: ___________________.

    Приложения:

    1. Копия договора страхования N ___ от "__"________ ___ г.

    2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

    3.   Копия   требования   истца  о  выплате  страхового  возмещения  от

"__"________ ___ г. N ___.

    4.   Копия   отказа   ответчика  в  выплате  страхового  возмещения  от

"__"________ ___ г. N ___.

    5.   Документы,  подтверждающие,  что  ответчик  своевременно  узнал  о

наступлении  страхового  случая  (или:  отсутствие  у  ответчика сведений о

наступлении  страхового  случая  не  могло  сказаться  на  его  обязанности

выплатить страховое возмещение).

    6. Расчет суммы исковых требований;

    7. Копия требования истца от "__"________ ___ г. N ___.

    8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

    9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

    10.  Доверенность  представителя  от  "__"________  ___ г. N ____ (если

исковое заявление подписывается представителем истца).

    11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

    12.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец

основывает свои требования.

    Истец

    ___________________

         (подпись)

                   М.П.

    "__"________ ___ г.