Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца в связи смертью сотрудника следственного комитета российской федерации на нетрудоспособных членов его семьи

Приложение N 2 к Временной Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению сотрудников Следственного комитета Российской Федерации и членов их семей

____________________________________
____________________________________
(СК России или территориальный
следственный орган)
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(индекс, адрес, контактные телефоны)
адрес фактического места жительства:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление о назначении пенсии

Прошу  назначить  мне  пенсию  по  случаю  потери  кормильца в связи со
смертью ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кормильца, должность, специальное звание)
___________________________________________________________________________
на следующих нетрудоспособных членов семьи ________________________________
(указать родственные отношения,
___________________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество и возраст членов семьи, сведения об учебе
___________________________________________________________________________
в образовательных учреждениях, о нахождении их на полном государственном
___________________________________________________________________________
обеспечении, а в отношении члена семьи, занятого уходом, -
сведения о работе)
В настоящее время _____________________________________________________
(указывается, какую пенсию, от какого органа получал
___________________________________________________________________________
заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

Имею  удостоверение,  предоставляющее  право на льготы в соответствии с
законодательством,
___________________________________________________________________________
(ветерана боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы
___________________________________________________________________________
на Чернобыльской АЭС и др.)
Имею награды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имею инвалидность _________________________________________________________
(группа, степень, причина инвалидности, срок
___________________________________________________________________________
ее установления)
К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                           _______________________
(подпись заявителя)

Обязуюсь  сообщить  в  5-дневный срок в кадровое подразделение по месту
получения  пенсии  о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене
места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии
или прекращение ее выплаты.

"__" ____________ 20__ г.                           _______________________
(подпись заявителя)

__________________________              ___________________________________
дата поступления заявления              подпись и ФИО работника, принявшего
заявление



Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 29.11.2011 № 152