Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца семье сотрудника пенсионера проходившего

Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца семье сотрудника (пенсионера), проходившего службу в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение 3 к Инструкции (п. 17), утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 2

Образец

                                         Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                       __________________________________

                                          заявителя и его родственное

                                       _________________________________,

                                             отношение к умершему)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении пенсии по случаю потери кормильца

  Прошу назначить пенсию за умершего "__" _____ 20__ г. _________________

                                                          (специальное

___________________________________________________________________________

    звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)

на следующих нетрудоспособных членов семьи: _______________________________

                                               (указать родственное

___________________________________________________________________________

отношение, а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми

___________________________________________________________________________

                до 14 лет, - также работает он или нет)

___________________________________________________________________________

  Назначенную  пенсию  прошу выплачивать через учреждение Сберегательного

банка Российской Федерации ________________________________________________

                            (номер учреждения Сбербанка России, а при

___________________________________________________________________________

                        необходимости и адрес)

  Одновременно сообщаю следующее:

  1. На день смерти кормильца семья проживала в _________________________

                                                    (указать адрес)

___________________________________________________________________________

Прибыла к новому месту жительства _________________________________________

                                              (дата прибытия)

  2. Семья ___________ получала (получает) пенсию _______________________

            (да, нет)                             (где, за кого, на кого

___________________________________________________________________________

                           и в какое время)

  Оборотная сторона формы

  3.  Члены  семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям: ___________________________________________

                                (указать, какие члены семьи и по каким

___________________________________________________________________________

основаниям - участие в работах по ликвидации последствий радиационных

___________________________________________________________________________

           аварий, работа во время войны и другие основания)

  4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _______________

                                                             (да, нет)

имел других членов семьи: _________________________________________________

                              (указать каких членов семьи, место их

___________________________________________________________________________

            жительства и какую помощь оказывал им умерший)

___________________________________________________________________________

  6.  С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении

обстоятельств,  лишающих  меня  права  на  дальнейшее  получение пенсии или

уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.

  7. После смерти мужа (жены) в другой брак ___________ вступал(а).

                                             (да, нет)

  К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            Подпись заявителя ____________________

                            "__" ____________ 20__ г.

                            Заявление принято "__" _______ 20__ г.

                            Предъявлен паспорт или другой документ,

                            удостоверяющий личность, его серия _________

                            N ____________, выданный ____________________

                                                         (кем, когда)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Подпись должностного лица    ________________