Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца семье сотрудника (пенсионера), проходившего службу в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (образец)

Приложение 3 к Инструкции (п. 17), утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 2

Образец

Кому _____________________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________
заявителя и его родственное
_________________________________,
отношение к умершему)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
Телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить пенсию за умершего "__" _____ 20__ г. _________________
(специальное
___________________________________________________________________________
звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)
на следующих нетрудоспособных членов семьи: _______________________________
(указать родственное
___________________________________________________________________________
отношение, а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми
___________________________________________________________________________
до 14 лет, - также работает он или нет)
___________________________________________________________________________
Назначенную  пенсию  прошу выплачивать через учреждение Сберегательного
банка Российской Федерации ________________________________________________
(номер учреждения Сбербанка России, а при
___________________________________________________________________________
необходимости и адрес)
Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала в _________________________
(указать адрес)
___________________________________________________________________________
Прибыла к новому месту жительства _________________________________________
(дата прибытия)
2. Семья ___________ получала (получает) пенсию _______________________
(да, нет)                             (где, за кого, на кого
___________________________________________________________________________
и в какое время)

Оборотная сторона формы

3.  Члены  семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к
пенсии по следующим основаниям: ___________________________________________
(указать, какие члены семьи и по каким
___________________________________________________________________________
основаниям - участие в работах по ликвидации последствий радиационных
___________________________________________________________________________
аварий, работа во время войны и другие основания)
4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _______________
(да, нет)
имел других членов семьи: _________________________________________________
(указать каких членов семьи, место их
___________________________________________________________________________
жительства и какую помощь оказывал им умерший)
___________________________________________________________________________
6.  С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении
обстоятельств,  лишающих  меня  права  на  дальнейшее  получение пенсии или
уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.
7. После смерти мужа (жены) в другой брак ___________ вступал(а).
(да, нет)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ____________________
"__" ____________ 20__ г.

Заявление принято "__" _______ 20__ г.

Предъявлен паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность, его серия _________
N ____________, выданный ____________________
(кем, когда)
_____________________________________________
_____________________________________________

Подпись должностного лица    ________________



Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 2