Заявление о назначении пенсии переводе с одной пенсии на другую 2

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению страховых

пенсий, накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению гражданам, выехавшим

на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации1)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1.                ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета                ,

принадлежность к гражданству                ,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства                

               ,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства                

               ,

(указывается на русском и иностранном языках)

номер телефона                ,

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

               ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

адрес места нахождения организации                

               ,

номер телефона                

3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств):

установленной в соответствии с                ,

(законодательный акт)

на пенсию                ;

(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты):

б) на моем иждивении находятся                 нетрудоспособных членов семьи;

(указывается количество, в случае отсутствия делается запись "нет")

в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

* указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных пунктами 1 - 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

в период с                 по                ;

д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу, предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" (далее - Закон Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей") (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией)

ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

               ,

(название государства)

з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей":

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

               ,

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей", кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"):

к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации"5:

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей", за пенсией):

группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию6 (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

варианта):

               ,

(указать ответ на секретный вопрос)

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";

б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений")9;

г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи")10;

д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте "п" пункта 4 настоящего заявления;

е)                .

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

               11.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:

               .

(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)

9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

                               ;

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

                               ,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

                               .

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть).

10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

1 В случае обращения гражданина за назначением пенсии указывается Пенсионный фонд Российской Федерации, при обращении за переводом с одной пенсии на другую - территориальный орган ПФР, который осуществляет выплату пенсии.

2 Обращение за назначением страховой пенсии по старости является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии (кроме случаев назначения страховой пенсии по старости, за исключением фиксированной выплаты к страховой пенсии, предусмотренных пунктами 6 и 7 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

3 Обращение за назначением страховой пенсии по инвалидности является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.

4 Обращение за назначением страховой пенсии по случаю потери кормильца является также обращением за установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии.

5 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1792; Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 31, ст. 4444).

6 Если гражданин сообщил контрольную информацию в заявлении, принятом ранее для предоставления иной государственной услуги, то в дальнейшем территориальный орган ПФР использует контрольную информацию, указанную в последнем поданном заявлении.

7 Не более 20 символов.

8 Не более 20 символов.

9 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 18, ст. 1943; 2019, N 14, ст. 1461).

10 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2019, N 14, ст. 1462).

11 Заполняется в случае обращения гражданина за назначением пенсии.