Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца в связи со смертью на нетрудоспособных членов

Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца в связи со смертью на нетрудоспособных членов семьи

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу Генпрокуратуры РФ от 04.12.2009 N 374

                                    _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры

                                            Российской Федерации)

                                  От ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, должность,

                                               классный чин)

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (индекс, адрес, контактные телефоны)

                     Заявление о назначении пенсии

  Прошу  назначить  мне  пенсию  по  случаю  потери  кормильца в связи со

смертью ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество кормильца)

на следующих нетрудоспособных членов семьи ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать родственные отношения, фамилию, имя, отчество и возраст членов

семьи, сведения об учебе в образовательных учреждениях, о нахождении

их на полном государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

                 занятого уходом, - сведения о работе)

  В настоящее время _____________________________________________________

                        (указывается, какую пенсию, от какого органа

___________________________________________________________________________

    получает заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)

___________________________________________________________________________

  Имею  удостоверение,  предоставляющее  право на льготы в соответствии с

законодательством, ________________________________________________________

                     (ветерана Великой Отечественной войны, ветерана

___________________________________________________________________________

    боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на

___________________________________________________________________________

                        Чернобыльской АЭС и др.)

  Имею награды __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      Оборотная сторона заявления

  К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  "__" _____________ 20__ г.                    _____________________

                                                 (подпись заявителя)

  Обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  в  пенсионную  службу  по месту

получения  пенсии  о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене

места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

  "__" _____________ 20__ г.                    _____________________

                                                 (подпись заявителя)