Заявление о назначении пенсии сотруднику органов федеральной службы безопасности

Приложение N 2

к Инструкции (п. 12)

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении пенсии

(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии)

военнослужащего или пенсионера из числа военнослужащих)

на следующих нетрудоспособных членов семьи:                

(указать родственные

отношения, фамилию, имя, отчество (при наличии) и число, месяц,

год рождения членов семьи, не находятся ли они на полном государственном обеспечении)

Одновременно сообщаю следующее:

1. Семья                 получала (получает) пенсию или пособие

(да/нет)

(где, за кого, на кого, какое время, в каком размере)

2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел                

(да/нет)

других членов семьи:                

(жена, дети, родители и т.д.,

указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения и место жительства;

если умерший состоял в другом браке, то указать с кем, был ли расторгнут брак, когда и где)

3. Какую материальную помощь оказывал умерший родителям и в течение какого времени

4. Имеют ли родители умершего других детей                

(фамилия, имя,

отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, род занятий, место жительства)

5. Какие у родителей имеются источники средств к существованию

(указать источники)

6. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):

- перечисления на банковский счет N                

(номер банковского счета,

наименование и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его местонахождение)

- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

(с указанием почтового индекса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(свидетельства о смерти, рождении, подтверждающие степень родства,

о праве на льготы, иные)

С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а). В случае наступления обстоятельств, влияющих на право получения пенсии или ее размер, обязуюсь своевременно информировать пенсионное подразделение, выплачивающее мне пенсию.

Отметка органа безопасности

Примечание