Приложение N 1

к Положению

о порядке назначения и выплаты

пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

или должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления

и избирательной комиссии

Серпуховского муниципального района

Московской области

                                  Главе Серпуховского муниципального района

                                  от ______________________________________

                                      (ФИО заявителя, должность, которую

                                       замещал, домашний адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом Московской области "О пенсии за выслугу лет

лицам,   занимавшим   муниципальные   должности  или  замещавшим  должности

муниципальной   службы в   органах  местного  самоуправления  муниципальных

образований Московской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к

назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О трудовых пенсиях в

Российской   Федерации"  (или  с  Федеральным  законом  "О  государственном

пенсионном  обеспечении  в Российской Федерации", или с Законами Российской

Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу

в  органах  внутренних  дел,  учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы,  и  их семей", или "О занятости населения в Российской Федерации")

(нужное подчеркнуть) пенсии ______________________.

                                 (вид пенсии)

    Размер пенсии составляет ____________________ рублей.

    Размер   пенсии  за  выслугу  лет  прошу  исчислять   исходя  из  суммы

должностных  окладов  за   последние   полные   12   календарных   месяцев,

предшествовавших   дню   увольнения   (прекращения   полномочий)  либо  дню

достижения  возраста,  дающего  право  на  установление  трудовой пенсии по

старости (нужное подчеркнуть) ____________________________.

    (указать конкретную дату, должность и соответствующий оклад)

    При  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на размер пенсии за выслугу

лет,  на  приостановление  или  прекращение  выплаты пенсии за выслугу лет,

обязуюсь  сообщить  об этом в 10-дневный срок в орган, выплачивающий пенсию

за выслугу лет.

    С условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен.

    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на (в) __________________.

    Подпись заявителя

    Дата