Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации (образец)
Приложение к Письму ФФОМС от 01.04.2013 N 2903/30-1/и
Образец
РЕЕСТР СЧЕТОВ
______________________________________________
(наименование медицинской организации,
ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с ____________ по __________________
на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу в рамках второго этапа
диспансеризации
в ____________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия,¦Пол¦Дата ¦Место ¦Данные ¦Место¦Место ¦СНИЛС¦N полиса ¦Вид ¦Диагноз ¦ Второй этап диспансеризации в объеме, ¦Стоимость ¦Резуль-¦
¦пози-¦ имя, ¦ ¦рожде-¦рожде-¦докумен-¦жи- ¦регист-¦(при ¦обяза- ¦оказан- ¦в соот- ¦ утвержденном Минздравом России, специальность ¦второго ¦тат ¦
¦ции ¦отчество¦ ¦ния ¦ния ¦та, ¦тель-¦рации ¦нали-¦тельного ¦ной ¦ветствии¦ медицинского работника, проводящего ¦этапа ¦диспан-¦
¦ре- ¦ (при ¦ ¦ ¦ ¦удосто- ¦ства ¦ ¦чии) ¦медицин- ¦медицин-¦с МКБ-10¦ диспансеризацию (код), тариф на оплату ¦диспан- ¦сери- ¦
¦естра¦наличии)¦ ¦ ¦ ¦веряюще-¦ ¦ ¦ ¦ского ¦ской ¦ ¦ второго этапа диспансеризации, проведенной ¦серизации,¦зации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го лич- ¦ ¦ ¦ ¦страхова-¦помоши ¦ ¦ застрахованному лицу ¦проведен- ¦(код) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦(код) ¦ ¦ ¦ной заст- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рахован- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ному лицу ¦ ¦
+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+------------------------------------------------------------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 13.1 ¦ 13... ¦ 14 ¦ 15 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+---------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата¦Дата ¦Код ¦Та-¦Дата ¦Дата ¦Код ¦Та-¦...¦...¦...¦...¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на- ¦окон-¦специ-¦риф¦на- ¦окон-¦специ-¦риф¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чала¦чания¦аль- ¦ ¦чала ¦чания¦аль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+---+-----+-----+------+---+---+---+---+---+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+---+-----+-----+------+---+---+---+---+---+----------+--------
Главный бухгалтер ___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата ________________________
Источник - Письмо ФФОМС от 01.04.2013 № 2903/30-1/и