Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в субъекте российской федерации

N позиции счета

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Данные документа, удостове-ряющего личность

СНИЛС (при нали-чии)

N полиса обязательного медицинского страхования

Наименование страховой медицинской организации

Дата регистрации в качестве застрахован-ного лица

Вид оказанной медицинс-кой помощи (код)

Диагноз в соот-ветствии с МКБ-10

Дата начала лечения

Дата оказания лечения

Объемы оказанной меди-

цинской помощи

Профиль оказанной медицинс-кой помощи (код)

Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)

Тариф на оплату меди-цинской помощи

Стоимость оказанной меди-

цинской помощи

Результат обращения за медицинской помощью (код)

1

2

3

4

5

6

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Руководитель медицинской организации

Главный бухгалтер

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель

Дата