Приложение 1

к Порядку организации

проведения территориальными фондами

обязательного медицинского страхования

межтерриториальных расчетов за медицинскую

помощь, оказанную гражданам в Российской

Федерации вне территории страхования по

видам, включенным в базовую программу

обязательного медицинского страхования

                                  РЕЕСТР

           счета от ________ N ___ по оплате медицинских услуг,

                   оказанных в медицинских организациях

              ______________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

              код территории _______________________________

                  гражданам, застрахованным на территории

              ______________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

              код территории _______________________________

              за период с _____________ по _________________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

    --------------------------------

    Примечания:

    <*>     1     -     стационарная     медицинская     помощь;     2    -

амбулаторно-поликлиническая  медицинская  помощь;  3  - медицинская помощь,

оказанная в дневных стационарах всех типов.

    <**>  1  -  отсутствие  полиса  ОМС;  2  -  оказание медицинской помощи

новорожденному;  3 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен

полис  обязательного  медицинского  страхования  и документ, удостоверяющий

личность   одного   из   родителей  ребенка  или  законных  представителей;

4 - отсутствие отчества   в  документе,  удостоверяющем  личность  пациента

(представителя пациента).

Исполнительный

директор ТФОМС _____________________ ФИО

                     (подпись)

Главный бухгалтер __________________ ФИО

                      (подпись)

    М.П.