Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации (образец)________________________________________________________________________________Приложение к Письму ФФОМС от 01.04.2013 N 2903/30-1/и
Образец
РЕЕСТР СЧЕТОВ ______________________________________________ (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ) за период с ____________ по __________________ на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации в ____________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала))------------------T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦N ¦Фамилия,¦Пол¦Дата ¦Место ¦Данные ¦Место¦Место ¦СНИЛС¦N полиса ¦Вид ¦Диагноз ¦ Второй этап диспансеризации в объеме, ¦Стоимость ¦Резуль-¦¦пози-¦ имя, ¦ ¦рожде-¦рожде-¦докумен-¦жи- ¦регист-¦(при ¦обяза- ¦оказан- ¦в соот- ¦ утвержденном Минздравом России, специальность ¦второго ¦тат ¦¦ции ¦отчество¦ ¦ния ¦ния ¦та, ¦тель-¦рации ¦нали-¦тельного ¦ной ¦ветствии¦ медицинского работника, проводящего ¦этапа ¦диспан-¦¦ре- ¦ (при ¦ ¦ ¦ ¦удосто- ¦ства ¦ ¦чии) ¦медицин- ¦медицин-¦с МКБ-10¦ диспансеризацию (код), тариф на оплату ¦диспан- ¦сери- ¦¦естра¦наличии)¦ ¦ ¦ ¦веряюще-¦ ¦ ¦ ¦ского ¦ской ¦ ¦ второго этапа диспансеризации, проведенной ¦серизации,¦зации ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го лич- ¦ ¦ ¦ ¦страхова-¦помоши ¦ ¦ застрахованному лицу ¦проведен- ¦(код) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦(код) ¦ ¦ ¦ной заст- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рахован- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ному лицу ¦ ¦+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+------------------------------------------------------------+----------+-------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 13.1 ¦ 13... ¦ 14 ¦ 15 ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------+-------T-------+ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата¦Дата ¦Код ¦Та-¦Дата ¦Дата ¦Код ¦Та-¦...¦...¦...¦...¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на- ¦окон-¦специ-¦риф¦на- ¦окон-¦специ-¦риф¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чала¦чания¦аль- ¦ ¦чала ¦чания¦аль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+---+-----+-----+------+---+---+---+---+---+----------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+---+-----+-----+------+---+---+---+---+---+----------+-------- Главный бухгалтер ___________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. Исполнитель _________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Дата ________________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео