meditsinskiy-sertifikat-litsa
Приложение 5
к Приказу
Комитета здравоохранения Москвы,
Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве,
Территориального органа Минфедерации
России в г. Москве, Комитета по делам
миграции Правительства Москвы
от 29 декабря 2001 г. N 595/242/93/57
МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ
ЛИЦА, ИЩУЩЕГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
______________________________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения)
______________________________________________________________________
(адрес, N телефона)
Выдан _______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________________________________________________.
(число, месяц, год)
Прибывшему(ей) из ___________________________________________________.
Проживающему(ей) в Российской Федерации временно / постоянно (ненужное
зачеркнуть) по адресу: ________________________________, в том, что он
(она) прошел(а) медицинское освидетельствование и лабораторное
обследование на:
N
п/п
|
Вид обследования, осмотра
|
Дата
|
Результат
|
1
|
Туберкулез (флюорография)
|
|
|
2
|
ВИЧ - инфекция
|
|
|
3
|
Кожно - венерологические
заболевания
|
|
|
4
|
Холера (по показаниям)
|
|
|
5
|
Малярия (по показаниям)
|
|
|
6
|
Бактерионосительство дифтерии
(по показаниям)
|
|
|
7
|
Гельминтозы (по показаниям)
|
|
|
8
|
Осмотр на: педикулез, чесотку
|
|
|
9
|
Прочие
|
|
|
ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТАМИ
N
п/п
|
Специалист
|
Дата
|
Данные осмотра
|
Ф.И.О. врача
(разборчиво),
подпись
|
Личная печать
врача
|
1
|
Терапевт
|
|
|
|
|
2
|
Хирург
|
|
|
|
|
3
|
Невропатолог
|
|
|
|
|
4
|
Окулист
|
|
|
|
|
5
|
Лор
|
|
|
|
|
6
|
Гинеколог
|
|
|
|
|
7
|
Педиатр
|
|
|
|
|
8
|
Другие
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ,
ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ДОКУМЕНТАМИ
N
п/п
|
Прививки
против
|
Вакцинация
|
Ревакцинация
|
Подпись,
печать
|
дата
|
препа-
рат
|
доза, се-
рия, N
контроля
|
дата
|
препа-
рат
|
доза, се-
рия, N
контроля
|
1
|
Туберкулез
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Полиомиелит
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Дифтерия,
коклюш,
столбняк
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Корь
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Паротит
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Другие по
показаниям
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о состоянии здоровья:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Дата выдачи сертификата "__"___________ 200_ г.
Главный врач ____________ (_________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.