134053
Приложение N 2
к Приказу Минздравмедпрома России
от 03.07.1995 N 195 (ред. 20.02.2002)
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ
____________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
|
Код формы по ОКУД______________
Код учреждения по ОКПО__________
Медицинская документация
Форма № 160/у
|
Медицинское заключение
на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок___________________________________________________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
Поступил__________________________________________________________________
наименование и адрес учреждения,
__________________________________________________________________________ где находится ребенок дата поступления
Данные анамнеза
- Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний; вредных привычек – пьянство, курение и др.; течение беременности и родов у матери):
Матери:___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отца: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер:_______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина:________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения: ____________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Диагноз основной: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Сопутствующие диагнозы:________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка:_________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом ____________________________________________ № ___________________________
территориальный орган здравоохранения
от «____»________________20_____ г.
В составе _________________________________________________________________
Председателя ______________________________________________________________
Ф.И.О., должность (подпись)
Членов комиссии___________________________________________________________
Ф.И.О., должность (подпись)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Место печати
Подписи
Дата освидетельствования «____»___________________20_____ г.