N
п/п
|
Ф.И.О.
|
Сос-
тоя-
ние
|
Меди-
цин-
ская
по-
мощь
|
Время
вызова
и при-
бытия
скорой
мед.
помо-
щи, N
брига-
ды
|
Отметка
работников
органов
здравоох-
ранения о
возможнос-
ти содер-
жания в
вытрезви-
теле
|
Мед.
помощь,
оказан-
ная ра-
ботни-
ками
скорой
помощи
|
Куда и
кем
госпи-
тали-
зиро-
ван
(на-
прав-
лен)
|
Диагноз,
установ-
ленный в
учрежде-
нии ор-
ганов
здраво-
охране-
ния
|
Ф.И.О.,
подпись
дежур-
ного
фельд-
шера
вытрез-
вителя
|