Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 080/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________

            на ребенка (подростка)-инвалида с детства

                       в возрасте до 16 лет

          (направляется в орган социального обеспечения

            по месту жительства родителей или опекуна)

                от"..." __________________ 19...г.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________

_________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________

                                 (год, месяц, число)

3. Фамилия,  имя,  отчество   матери,   отца,   опекуна   (нужное

    подчеркнуть) _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________

_________________________________________________________________

5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 080/у

6. Заключение.  Имеющееся  заболевание и патологическое состояние

    соответствует разделу ____________________ пункту_____________

    подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право

    на получение пособия на детей-инвалидов с  детства в  возрасте

    16 лет", утвержденного Минздравом СССР

                от "..." ________________ 19... г.

    N ________

    Заключение действительно  до   "..."   _______________ 19...г.

    Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.

    М. П.                 Главный врач ___________________________

                                               Ф., И., О.

                         (Зам. гл. врача по

                         медицинской части) ______________________

                                                (подпись)

                         Лечащий врач ____________________________

                                               Ф., И., О.

                                      ____________________________

                                                (подпись)