Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 079/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

          на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

___________________________________________ возраст _____________

2. Домашний адрес _______________________________________________

____________________________________ телефон ____________________

3. N школы ___________ класс ________ район _____________________

    N поликлиники _____

4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,

    указать диагноз) _____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,

    коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________

_________________________________________________________________

7. Физическое развитие __________________________________________

8. Физкультурная группа _________________________________________

9. Рекомендуемый режим __________________________________________

"..." _____________ дата выдачи справки

                       Подпись врача школы

                       или детской поликлиники ___________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                      Оборотная сторона ф. N 079/у

              Заполняется врачом пионерского лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

в пионерском лагере _____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными  _______________________________

_________________________________________________________________

         Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние _________________________________________________

Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________

Динамометрия ____________________________________________________

Спирометрия _____________________________________________________

    Дата ____________________

                        Подпись врача

                        пионерского лагеря _______________________

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.