meditsinskaya-spravka-o-dopuske-k-upravleniyu-transportnym-sredstvom
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 сентября 2010 г. N 831н
________________________________________
(Наименование медицинской организации)
________________________________________
(адрес, телефон)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴
________________________________________
(номер, дата выдачи и срок действия
лицензии)
Медицинская справка серия _____ N ______
о допуске к управлению транспортным средством
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения "__" __________ ____ г.
5. Место жительства _______________________________________________________
6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г.
7. Заключение
врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию
водителей транспортных средств (кандидатов в водители)
1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами,
мотороллерами и другими мототранспортными средствами -
имеются/отсутствуют.
|
Категория A
|
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями,
разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500
килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя,
не превышает 8 - имеются/отсутствуют.
|
Категория B
|
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями,
за исключением относящихся к категории "D", разрешенная
максимальная масса которых превышает 3500 килограммов -
имеются/отсутствуют.
|
Категория C
|
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями,
предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более
8 сидячих мест, помимо сиденья водителя -
имеются/отсутствуют.
|
Категория D
|
5) Медицинские противопоказания к управлению составами
транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям
"B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять,
но которые не входят сами в одну из этих категорий или в
эти категории - имеются/отсутствуют.
|
Категория E
|
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем -
имеются/отсутствуют.
|
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными
конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют <*>.
|
8. Особые отметки _________________________________________________________
┌─────────────┐ Председатель врачебной комиссии _______________________
│ МЕСТО ДЛЯ │ (Ф.И.О.) (Подпись)
│ ФОТОГРАФИИ │ Члены врачебной комиссии _______________________
│ │ (Ф.И.О.) (Подпись)
│ │ _______________________
│ │ (Ф.И.О.) (Подпись)
│ │
│ │ Печать врачебной комиссии (медицинской организации)
└─────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата │
│ освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Врач-хирург _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата │
│ освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Врач-невролог ______________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата │
│ освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Врач-офтальмолог ___________ _________________ "__" _________ 20__ г.│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата │
│ освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Врач-оториноларинголог __________ ____________ "__" _________ 20__ г.│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата │
│ освидетельствования) │
│Заключение _____________________________________________________________ │
│ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Врач-психиатр-нарколог ____________________________ ________________ │
│наркологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) │
│(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г. │
│Заключение ______________________________________________________________│
│ (противопоказания имеются/отсутствуют) │
│ М.П. врача М.П. медицинской организации │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Врач-психиатр _____________________________________ ________________ │
│психоневрологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) │
│(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г. │
│Заключение ______________________________________________________________│
│ (противопоказания имеются/отсутствуют) │
│ М.П. врача М.П. медицинской организации │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов).