Дата выдачи " " г.
|
|
1. Выдана
|
|
|
(наименование и адрес медицинской организации, выдавшей справку)
|
|
2. Место составления
|
|
|
(место содержания задержанного лица, наименование уполномоченного органа, в ведении которого находится специальное помещение)
|
|
3. Фамилия, имя, отчество лица, задержанного за административное правонарушение
|
|
|
4. Пол
|
|
5. Дата рождения
|
|
|
6. Адрес места жительства (пребывания)
|
|
|
7. Сведения о медицинской документации, записи в которой свидетельствуют о наличии (отсутствии) у лица, задержанного за административное правонарушение, установленного диагноза заболевания (состояния), являющегося медицинским противопоказанием для содержания в специальном помещении для задержанных лиц
|
|
|
|
|
8. Сведения о наличии (отсутствии) у лица, задержанного за административное правонарушение, установленного диагноза заболевания (состояния), являющегося медицинским противопоказанием для содержания в специальном помещении для задержанных лиц
|
|
|
|
|
9. Заключение врача-специалиста о наличии (отсутствии) у лица, задержанного за административное правонарушение, установленного диагноза заболевания (состояния), являющегося медицинским противопоказанием для содержания в специальном помещении для задержанных лиц
|
|
|
|
|
Врач-специалист
|
|
(подпись, личная печать врача)
|
|
Печать медицинской организации
|
М.П.
|