Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 083/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

              (для представления в Госавтоинспекцию)

Фамилия _________________________________________________________

Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______

Местожительство _________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование ________________________

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.

2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения

    максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости

    пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").

3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем

    категории "В" без права работы по найму.

4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером

    (категории "А").

6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

7. Годен (негоден) к управлению мопедом.

                      (ненужное зачеркнуть)

            Срок годности справки ___________________

      Место для фото-      Председатель комиссии _________________

      карточки, печать                               (подпись)

    медицинской комиссии   Секретарь _____________________________

                                               (подпись)

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5