Медицинское заключение по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний

Медицинское заключение по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Постановлению главного государственного санитарного врача по городу Москве от 13 мая 2011 г. N 9

Медицинское заключение <*> по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации



1. Ф.И.О.: ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

. Пол: ___________________________________________________________________

. Дата рождения: _________________________________________________________

. Гражданство: ___________________________________________________________

. Адрес места фактического проживания: ___________________________________

. Место работы:

. Документ, удостоверяющий личность: Паспорт N ____ дата выдачи __________

действителен до ___________________

. Результаты обследования:

Рентгенологические, микробиологические, серологические методы

(для ВИЧ-инфекции ИФА и ИБ) и др. исследования

Дата обследования, N анализа, наименование тест-системы,

N серии, срок годности, результат, наименование и место

нахождения ЛПО <**>

По результатам обследования установлен диагноз ____________________________

(по  МКБ-10), дата   установления   диагноза,   эпидемиологический    номер

регистрации на территории субъекта РФ, Ф.И.О. врача,  установившего диагноз

. Заключение:

В  результате  проведенного  обследования  на  предмет наличия инфекционных

заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих, и   наркотической

зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче  либо аннулирования

разрешения  на  временное  проживание  иностранным  гражданам  и  лицам без

гражданства,  или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской

Федерации, у обследуемого  ЕСТЬ заболевание(я), указанные в  постановлениях

Правительства   Российской   Федерации   N 789   от  01.11.2002   и   N 188

от 02.04.2003.

                                       Подпись

Главный врач: _____________________________________________________________

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется на фирменном бланке учреждения.

<**> Указываются все проведенные лабораторные исследования.