Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию (форма дсв-1)
(приложение N 1 к приказу фонда пенсионного и социального страхования российской федерации от 17 ноября 2023 г. N 2282)

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление

о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

-

-

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Адрес места жительства:

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома,

корпус, номер квартиры)

в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию.

(дата заполнения заявления)

(подпись)

Заполняется:

- нотариусом;

- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;

- работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

- уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение

Удостоверительная надпись

Заполняется работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"__" __________ ____ г. N _______

____________________________________

(должность и подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)