6707
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
(указывается на русском языке)
номер телефона ,
адрес электронной почты
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Срок действия документа
|
|
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
адрес места нахождения организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|
Серия, номер
|
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия полномочий
|
|
3. Прошу производить удержания из
(указывается вид пенсии)
с 1 согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления
(месяц, год)
контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 ноября 2014 г. N 885н (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
в размере
|
|
%,
|
|
|
|
|
|
в твердой сумме
|
|
руб.
|
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере руб.
(указывается размер излишне полученной суммы пенсии)
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)) (нужное подчеркнуть)
5. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
|
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи
|
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
на адрес электронной почты
|
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
. ".
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)"
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
|
|
|