zayavlenie-o-dobrovolnom-strakhovanii-urozhaya-selskokhozyaystvennykh-kultur
Приложение 1
к Правилам добровольного страхования
сельскохозяйственных культур и
многолетних насаждений, принадлежащих
сельскохозяйственным товаропроизводителям
В ________________________________ Форма N ___________
(название страховой организации) (заполняется в двух
__________________________________ экземплярах)
___________________________ района (лицевая сторона)
__________________________________
(области, края, республики)
I. ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ УРОЖАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ
КУЛЬТУР И УРОЖАЯ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ
__________________________________________________________________
(наименование хозяйства, его адрес и банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Российской
государственной страховой компании от "__" _____________ 199___ г.
No. __________, договор добровольного страхования урожая 199___ г.
перечисленных ниже сельскохозяйственных культур на случай ________
(полной
_____________________________________________________ в результате
гибели, недобора урожая и т.п. - нужное вписать)
страховых событий (условия страхования нам известны).
N
п/п
|
Назва-
ние
сельс-
кохо-
зяйст-
венных
куль-
тур
|
Площадь
посева
(посад-
ки), га
|
Урожайность на 1 га, ц
|
Урожай-
ность,
исходя из
которой
определя-
ется сто-
имость
урожая
<*>
|
Цена 1 ц
продукции
(себесто-
имость 1
ц, затра-
ты на 1
га), ис-
ходя из
которой
определя-
ется сто-
имость
урожая
|
сред-
няя
за
пос-
лед-
ние
5 лет
|
средняя
за 3
лучших
из пос-
ледних
5 лет
|
пла-
но-
вая
|
в до-
говоре
аренды
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(оборотная сторона - стр. 2)
--------------------------------
<*> В расчет стоимости урожая сельскохозяйственной культуры на 1 га следует принять одну из урожайностей, указанных в графах 4 - 7.
Дополнительные условия:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страхователь:
Руководитель (владелец)
хозяйства _____________ (подпись)
Главный бухгалтер
_______________________ (подпись)
"__" _____________ 199___ г.
М.П.
(продолжение заявления - стр. 3)
II. РАСЧЕТ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ
┌───┬────────┬────┬─────┬────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬───────────────┐
│ N │Название│Пло-│Уро- │Цена│Стои- │Стои- │Про- │Стра- │Ставка│ Исчисление │
│п/п│сельско-│ща- │жай- │1 ц │мость │мость │цент,│ховая │взноса│ страховых │
│ │хозяйст-│дь, │ность│в │урожая│урожая│в ко-│сумма,│в % от│ взносов, │
│ │венных │га │с 1 │тыс.│с │со │тором│тыс. │стои- │ тыс. руб. │
│ │культур │ │га, │руб.│1 га, │всей │стра-│руб. │мости │(гр. 7 x гр. 8)│
│ │ │ │ц │ │тыс. │площа-│хует-│(гр. 7│урожая│---------------│
│ │ │ │ │ │руб. │ди, │ся │x │<*> │ 100 │
│ │ │ │ │ │(гр. 5│тыс. │уро- │гр. 8)│ │ │
│ │ │ │ │ │x │руб. │жай │ │ │ │
│ │ │ │ │ │гр. 4)│(гр. 6│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │x │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │гр. 3)│ │ │ │ │
├───┼────────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├───┴────────┴────┴─────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────────────┤
│ │
│ │
│ │
│ │
├────────────┬────┬─────┬────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬───────────────┤
│Итого │ │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────────┤
│Льгота │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ X │ │
├────────────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────────┤
│Итого │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ X │ │
│к уплате │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────┴─────┴────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> При страховании урожая исходя из плановой или трехлетней за лучшие годы урожайности, которая выше средней за 5 лет, ставка страхового взноса повышается во столько раз, во сколько указанная страхователем урожайность выше средней пятилетней урожайности.
Расчет составил __________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
"__" _____________ 199___ г.
(продолжение заявления - стр. 4)
Взносы по договору страхования должны быть внесены наличными
деньгами или перечислены платежными поручениями на наш счет No. __
__________________________________________________________________
(название кредитного учреждения)
Первый срок ________________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
Последний срок _____________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
В случае неполной уплаты взносов к последнему сроку уплаты страховое возмещение при гибели или повреждении урожая застрахованных сельскохозяйственных культур и многолетних насаждений выплачивается в таком проценте от установленного размера выплаты, какой процент составляет вся сумма внесенных взносов к общей их сумме, подлежащей уплате в целом по договору страхования.
Руководитель страховой организации (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ___________ 199___ г.
Второй экземпляр заявления о страховании получил _____________
(должность
____________________________________________ "__" _______ 199__ г.
и фамилия лица, получившего заявление)
(подпись)
┌──────┬───────────┬─────┬───────────────────────────────────────
│ Дата │ Номер │Сумма│Страховое свидетельство (полис) N _____
│уплаты│платежного │ │выдано "__" _______ 199__ г.
│ │ поручения │ │Срок действия договора
│ │(квитанции)│ │с "__" ____________ 199__ г.
└──────┴───────────┴─────┘по "__" ___________ 199__ г.
_________________________ Взносы по последнему сроку в сумме
_________________________ ___________________________ руб. должны
_________________________ быть внесены не позднее
_________________________ "__" ______________ 199__ г.
Расчет закончен
"__" _______ 199__ г.
Руководитель страховой
организации (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ______________ 199__ г.
Страховое свидетельство (полис) получил ______________________
(должность и фамилия
__________________________________________________________________
лица, получившего страховое свидетельство)
"__" ______________ 199__ г. (подпись)