Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 27.02.2009.

    Форма ДСВ-1

                                         В Отделение Пенсионного фонда

                                        Зеленоградского округа г. Москвы

                                    ---------------------------------------

                                     (наименование территориального органа

                                    Пенсионного фонда Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ДОБРОВОЛЬНОМ ВСТУПЛЕНИИ В ПРАВООТНОШЕНИЯ

                 ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

              В ЦЕЛЯХ УПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

                  НА НАКОПИТЕЛЬНУЮ ЧАСТЬ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ

   Николаев

Я, ------------------------------------------------------------------------

                                  фамилия

Иван

---------------------------------------------------------------------------

                                    имя

Иванович

---------------------------------------------------------------------------

                                  отчество

┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│0│0│4│ - │6│1│8│ - │5│7│8│ │3│6│

└─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Страховой номер индивидуального

         лицевого счета

                        125476, г. Москва, улица Василия Петушкова, дом 12,

Адрес места жительства: ---------------------------------------------------

                           (почтовый индекс, республика, край, область,

квартира 45

---------------------------------------------------------------------------

       населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

    в соответствии с  подпунктом 4 пункта 1 статьи 29  Федерального  закона

"Об  обязательном   пенсионном   страховании  в  Российской  Федерации" <*>

добровольно   вступаю   в   правоотношения   по  обязательному  пенсионному

страхованию  в    целях    уплаты    дополнительных    страховых    взносов

на накопительную часть трудовой пенсии.

┌─┬─┐              ┌─┬─┬─┬─┐

│1│2│    февраля   │2│0│0│9│                             xxxxxxxxxx

└─┴─┘--------------└─┴─┴─┴─┘                     --------------------------

Дата заполнения заявления                                 Подпись

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│Заполняется:                        │Удостоверительная надпись           │

│- нотариусом,                       │                                    │

│- должностным лицом консульского    │                                    │

│учреждения Российской Федерации;    │                                    │

│- сотрудником органа (организации), │                                    │

│с которым у Пенсионного фонда       │                                    │

│Российской Федерации заключено      │                                    │

│соглашение о взаимном удостоверении │                                    │

│подписей                            │                                    │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Заполняется сотрудником территори-  │Заявление зарегистрировано в журнале │

│ального органа Пенсионного фонда    │регистрации заявлений                │

│Российской Федерации                │"__" _______ ____ г. N ______________│

│                                    │                                     │

│                                    │_____________________________________│

│                                    │   (должность и подпись сотрудника   │

│                                    │ территориального органа Пенсионного │

│                                    │     фонда Российской Федерации,     │

│                                    │   зарегистрировавшего заявление)    │

└────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘