zayavlenie-o-dobrovolnom-strakhovanii-mnogoletnikh-nasazhdeniy
Приложение 2
к Правилам добровольного страхования
сельскохозяйственных культур и
многолетних насаждений, принадлежащих
сельскохозяйственным товаропроизводителям
В ________________________________ Форма N ___________
(название страховой организации) (заполняется в двух
__________________________________ экземплярах)
___________________________ района (лицевая сторона)
__________________________________
(области, края, республики)
I. ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ
(ДЕРЕВЬЕВ, КУСТОВ)
__________________________________________________________________
(наименование хозяйства, его адрес и банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Российской
государственной страховой компании от "__" _____________ 199___ г.
No. __________, договор добровольного страхования многолетних
насаждений на срок _________________ год.
N
п/п
|
Наименование групп многолетних
насаждений (семечковые, косточ-
ковые, виноградники и т.д.)
|
Пло-
щадь,
га
|
Стоимость
(страховая
сумма),
тыс. руб.
|
Износ,
тыс. руб.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Молодые насаждения указываются отдельно по годам посадки.
Условия страхования нам известны.
Руководитель (владелец) хозяйства _____________________
(подпись)
Главный бухгалтер _____________________
(подпись)
М.П. "__" _____________ 199___ г.
(оборотная сторона)
II. РАСЧЕТ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ
┌───┬──────────┬──────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────────┬──────┐
│ N │Наименова-│Стоимость │Процент, │Ставка│ Исчислено │Взносы, подлежащие│Сумма │
│п/п│ние групп │многолет- │в котором│взноса│ страховых │ возврату (льгота)│стра- │
│ │многолет- │них насаж-│многолет-│в про-│ взносов, │ хозяйству │ховых │
│ │них насаж-│дений за │ние наса-│центах│ руб. ├──┬───────────────┤взно- │
│ │дений (се-│вычетом │ждения │ │(гр. 3 x гр. 4)│ %│ сумма, руб. │сов │
│ │мечковые, │износа │принима- │ │---------------│ │(гр. 6 x гр. 7)│к уп- │
│ │косточко- │(страховая│ются на │ │ 100 │ │---------------│лате, │
│ │вые, вино-│сумма), │страхова-│ │ │ │ 100 │руб. │
│ │градники и│тыс. руб. │ние │ │ │ │ │(гр. 6│
│ │т.п.) │ │ │ │ │ │ │- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │гр. 8)│
├───┼──────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──┼───────────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 │ 8 │ 9 │
├───┼──────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──────────┼──────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──┼───────────────┼──────┤
│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──┴───────────────┴──────┘
Страховые взносы должны быть внесены наличными деньгами или
перечислены платежным поручением на наш счет No. _________________
(название
__________________________________________________________________
кредитного учреждения и его адрес)
Первый срок ________________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
Последний срок _____________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
Руководитель страховой организации ______________ (подпись)
Главный бухгалтер ______________ (подпись)
"__" ___________ 199__ г.
Второй экземпляр заявления о страховании получил _________________
(должность и фамилия
____________________________ "__" ________ 199__ г. ______________
лица, получившего заявление) (подпись)
┌──────┬───────────┬─────┬───────────────────────────────────────
│ Дата │ Номер │Сумма│Страховое свидетельство (полис) N _____
│уплаты│платежного │ руб.│выдано "__" _______ 199__ г.
│ │ поручения │ │Срок действия договора
│ │(квитанции)│ │с "__" _______ 199__ г.
└──────┴───────────┴─────┘по "__" ______ 199__ г.
Расчет закончен
"__" _______ 199__ г.
Руководитель страховой
организации (подпись)
Главный бухгалтер Главный бухгалтер (подпись)
(подпись)
"__" _______ 199__ г.
М.П.
В случае неполной уплаты взносов к последнему сроку уплаты страховое возмещение при гибели многолетних насаждений выплачивается в таком проценте от установленного размера выплаты, какой процент составляет вся сумма внесенных взносов к общей их сумме, подлежащей уплате в целом по договору страхования.
Руководитель страховой
организации (подпись)
Страховое свидетельство (полис) получил: _________________________
(должность и фамилия
__________________________________________________
лица, получившего страховое свидетельство (полис))
"__" _________ 199__ г. (подпись)