Заявление о выдаче дубликата лицензии (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к Приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 24.04.2013 N 179
Рекомендуемый образец
Бланк организации                        В ___________________________
лицензиата                               (указывается наименование
федерального органа
исполнительной власти (его
территориального органа),
в который представляется
заявление)

Заявление от "__" __________ ____ г. N _____
о выдаче дубликата лицензии

Юридическое лицо
Полное наименование __________________________________________________;
Сокращенное наименование (если имеется) ______________________________;
Адрес местонахождения ________________________________________________;
юридический адрес лицензиата
Телефон _________________, адрес электронной почты (если имеется) _____
Прошу выдать дубликат лицензии N ____________________со сроком действия
с _______________ по ________________, выданной на осуществление следующего
вида деятельности: _______________________________________________________.
Объект, на  котором  или  в отношении которого планируется осуществлять
деятельность: _____________________________________________________________

Основания для выдачи ______________________________________________________
(информация приводится в соответствии с пунктом 44
Положения о лицензировании деятельности в области
использования атомной энергии, утвержденного
постановлением Правительства Российской
Федерации от 29.03.2013 N 280)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)
ОГРН _________________________________________________________________,
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный
реестр юридических лиц)
ИНН __________________________________________________________________,
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Сведения об уплате государственной пошлины ____________________________
(номер и дата платежного
поручения, размер уплаченной
государственной пошлины)

Приложение:   Бланк лицензии N ______________________ (прилагается в случае
порчи лицензии)

______________________________   ___________   ____________________________
(наименование должности)       (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.



Источник - Приказ Ростехнадзора от 24.04.2013 № 179