35705
Приложение N 3
к Временному порядку предоставления
Федеральной службой по экологическому,
технологическому и атомному надзору
государственной услуги по аттестации
экспертов в области промышленной
безопасности, утвержденному
распоряжением Ростехнадзора
от 09.06.2015 N 73-рп
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности (заполняется собственноручно)
1.
|
Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
|
|
|
|
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика,
|
страна)
|
|
|
|
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
|
|
|
|
4. Адрес места жительства, номер телефона
|
|
|
|
5. Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
|
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
|
получение квалификационного удостоверения
|
|
|
|
7. В соответствии с пунктом 20 постановления Правительства Российской Федерации от 28
|
мая 2015 года N 509 прошу выдать дубликат N
|
|
, выданное
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
в связи с:
|
|
|
(указать причину выдать дубликат квалификационного удостоверения)
|
|
|
Приложение:
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Подпись
|
|