51051
Приложение N 4
к Порядку организации работы
по составлению Акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной адаптации
и интеграции в общество детей-инвалидов
от 09.11.2016 N 350-р
СОГЛАСИЕ*
на обработку персональных данных
Я,
|
|
,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
(кем и когда выдан)
|
зарегистрированный(ая) по адресу:
|
|
(место постоянной регистрации)
|
в лице представителя
|
|
,
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
(кем и когда выдан)
|
зарегистрированного(ой) по адресу:
|
|
(место постоянной регистрации)
|
действующего на основании
|
|
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес места жительства (пребывание) или фактическое место проживания;
- сведения о составе семьи;
- сведения об индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;
- сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал;
- номер СНИЛС;
- и иные сведения, необходимые для проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - проверка) и выдачи Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - Акт проверки), посредством организации социального обслуживания населения Санкт-Петербурга, находящейся в ведении
администрации
|
|
района Санкт-Петербурга,
|
предоставляющей социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам, ИОГВ
Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в проверке и выдаче Акта проверки.
Настоящее согласие выдано сроком на
|
|
и вступает в силу с
|
|
(срок действия согласия)
|
|
момента его подписания.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для проведении проверки и выдаче Акта проверки, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись с расшифровкой)
|
* Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.