Согласие на обработку персональных данных при оформлении документов на переустройство и или перепланировку

Согласие на обработку персональных данных при оформлении документов на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в городском поселении Шаховская Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

                                 СОГЛАСИЕ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

  Я, ___________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  п.  4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрирован _____ по адресу: __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ даю

согласие  администрации  городского  поселения  Шаховская,  находящейся  по

адресу:  143700, Московская область, городское поселение Шаховская, рабочий

поселок  Шаховская,  ул.  1-я  Советская,  д. 25, на обработку, а также для

передачи   третьей  стороне  для  осуществления  вышеуказанных  целей  моих

персональных данных, содержащихся в ______________________________________,

документах, представленных ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

то   есть   на  совершение   действий,   предусмотренных  п. 3  ч. 1  ст. 3

Федерального закона "О персональных данных".

  Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

____________________       _____________________       ____________________

   (подпись)                    (Ф.И.О.)                    (дата)