51054
Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
выдачи учебным учреждениям обязательных
свидетельств о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности образовательного
процесса для рассмотрения вопроса
соответствующими органами об аккредитации
указанных учреждений и выдаче указанным
учреждениям лицензий на право подготовки
трактористов и машинистов самоходных машин,
утвержденному распоряжением Гостехнадзора
Санкт-Петербурга от 11.12.2012 N 56-р
(дополнительно включено распоряжением
Гостехнадзора Санкт-Петербурга
от 27.09.2016 N 66-р)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,
|
|
,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
(кем и когда выдан)
|
зарегистрированный(ая) по адресу:
|
|
(место постоянной регистрации)
|
в лице представителя
|
|
,
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(дата рождения)
|
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность)
|
|
(кем и когда выдан)
|
зарегистрированного(ой) по адресу:
|
|
(место постоянной регистрации)
|
действующего на основании
|
|
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес проживания;
- сведения об образовании и профессиональной деятельности;
- сведения о составе семьи;
- сведения о доходах;
- сведения об имущественном положении;
- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
|
(наименование государственной услуги)
|
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Гостехнадзора Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Настоящее согласие выдано сроком на
|
|
и вступает в силу
|
|
(срок действия согласия)
|
|
с момента его подписания.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись с расшифровкой)
|