Согласие на обработку персональных данных при оформлении документов на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в городском поселении шаховская московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в  соответствии  с  п.  4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"
от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрирован _____ по адресу: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)
в целях обеспечения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ даю
согласие  администрации  городского  поселения  Шаховская,  находящейся  по
адресу:  143700, Московская область, городское поселение Шаховская, рабочий
поселок  Шаховская,  ул.  1-я  Советская,  д. 25, на обработку, а также для
передачи   третьей  стороне  для  осуществления  вышеуказанных  целей  моих
персональных данных, содержащихся в ______________________________________,
документах, представленных ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то   есть   на  совершение   действий,   предусмотренных  п. 3  ч. 1  ст. 3
Федерального закона "О персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
____________________       _____________________       ____________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)                    (дата)



Источник - Постановление администрации городского поселения Шаховская Шаховского муниципального района МО от 08.08.2011 № 309-П