Согласие на обработку персональных данных рекомендуемый образец 2

Согласие на обработку персональных данных (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к пункту 4 Положения, утвержденного приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229 (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 46)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации

                                         по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                        последствий стихийных бедствий

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без

использования   средств   автоматизации   обработку  и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

  1. Дата рождения: _____________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

  2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                          (наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

  3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

  4.  Удостоверение   гражданина,   подвергшегося   воздействию  радиации

вследствие аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________

                                                          (серия и номер

                                                          документа, кем

                                                          и когда выдан)

  5.   Документ   (его  реквизиты),   являющийся  основанием  для  выдачи

удостоверения гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча: ________________________________________

___________________________________________________________________________

  Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

  Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

  Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________

        (Ф.И.О.)                                "__" ____________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                       (подпись)