50048
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по
экологическому, технологическому и
атомному надзору по предоставлению
государственной услуги по ведению
реестра заключений экспертизы
промышленной безопасности,
утвержденному приказом
Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. N 141
(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от N
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Прошу предоставить сведения из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности на
,
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности)
подготовленном
(полное и сокращенное наименование организации (при наличии), проводившей экспертизу промышленной безопасности, идентификационный номер налогоплательщика)
и/или зарегистрированном под номером
(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности (при наличии)
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
|
|
Сокращенное наименование (при наличии)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный номер телефона (при наличии)
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный номер телефона (при наличии)
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")
|
в регистрирующем органе
|
|
|
|
почтовым отправлением
|
|
|
|
в электронной форме
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
Место печати (при наличии)