37098
Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства промышленности и торговли
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
производства лекарственных средств
для медицинского применения, утвержденному
приказом Минпромторга России
от 07.06.2013 N 877 (в редакции приказа
Минпромторга России
от 16.12.2020 N 4424)
Форма
Бланк юридического лица
|
В Министерство промышленности
|
|
и торговли Российской Федерации
|
Исходящий N письма, дата
|
от
|
|
(полное наименование юридического лица)
|
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на производство лекарственных средств N от ,
(регистрационный номер) (дата выдачи)
предоставленной Минпромторгом России
(наименование лицензирующего органа)
N
п/п
|
Требуемые сведения
|
Сведения, представленные заявителем
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
2
|
Сокращенное наименование (при наличии)
|
|
3
|
Фирменное наименование
|
|
4
|
Адрес в пределах места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
5
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально
обособленных подразделений и объектов), телефон
|
1.
|
2.
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
(орган, выдавший документ; адрес в
пределах места нахождения органа)
Дата выдачи
Бланк: серия N
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
10
|
Контактный телефон, факс
|
|
11
|
Адрес электронной почты
|
|
12
|
Выбор результата предоставления государственной услуги
|
(Указать один из двух вариантов:
1) в форме электронного документа,
2) документ на бумажном носителе)
|
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на л.
" " 202 г.
|
Руководитель
|
|
|
юридического лица
(иное уполномоченное лицо)
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество
(при наличии), подпись)
|
М.П.
(при наличии)