37075
Приложение
к Правилам предоставления
заинтересованным лицам сведений
единой электронной
картографической основы,
утвержденным постановлением
Правительства РФ
от 15.12.2016 N 1370
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений
единой электронной картографической основы
|
|
|
|
Лист N
|
|
|
Всего листов
|
|
|
|
|
|
Раздел заполняется специалистом подразделения оператора картографической основы:
запрос о предоставлении в пользование сведений единой электронной картографической основы (далее - картографическая основа) в1:
|
|
|
|
|
(полное наименование органа подразделения оператора картографической основы)
|
|
регистрационный N
|
|
2
|
количество листов запроса
|
|
|
количество прилагаемых документов
|
|
, в них
|
|
листов
|
подпись
|
|
3
|
дата
|
|
|
|
|
|
г.
|
|
I.
|
1. Прошу предоставить сведения картографической основы в виде4:
|
|
ортофотопланов и (или) ортофотокарт в виде:
|
|
|
масштаб:
|
|
|
государственных топографических карт и (или) государственных
|
|
топографических планов открытого пользования:
|
|
|
масштаб:
|
|
|
общегеографической карты масштаба 1:2500000
|
|
|
пространственных данных, содержащихся в государственных цифровых топографических картах открытого пользования и цифровых топографических планах открытого пользования, сгруппированных по
|
|
определенной теме:
|
|
|
масштаб:
|
|
|
|
|
|
Лист N
|
|
|
Всего листов
|
|
|
|
|
|
|
2. Территория, в отношении которой запрашиваются сведения
|
|
картографической основы5:
|
|
|
3. Условия использования6:
|
|
|
4. Срок использования7:
|
|
|
5. Способ получения сведений картографической основы:
|
|
|
|
Отправка по адресу электронной почты ссылки на электронный документ:
|
|
|
|
6. Сведения о заявителе - физическом лице:
|
|
|
фамилия, имя, отчество8:
|
|
|
|
вид документа, удостоверяющего личность:
|
|
|
|
серия и номер документа, удостоверяющего личность:
|
|
|
|
кем выдан документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
дата выдачи документа "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
телефон
|
|
, почтовый адрес
|
|
,
|
|
адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
7. Сведения о заявителе - юридическом лице, органе государственной
|
|
власти, органе местного самоуправления, ином органе:
|
|
|
полное наименование9
|
|
|
|
ОГРН1010
|
|
|
|
дата государственной регистрации
|
|
|
|
|
|
г.
|
|
ИНН10
|
|
|
|
страна регистрации1111
|
|
|
|
дата и номер регистрации "
|
|
"
|
|
|
|
г. N
|
|
|
|
телефон
|
|
, почтовый адрес
|
|
,
|
|
адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист N
|
|
|
Всего листов
|
|
|
|
|
|
|
8. Сведения о представителе заявителя:
|
|
|
фамилия, имя, отчество8:
|
|
|
|
вид документа, удостоверяющего личность:
|
|
|
|
серия и номер документа, удостоверяющего личность:
|
|
|
|
кем выдан документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
дата выдачи документа "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
заявителя:
|
|
|
|
телефон
|
|
,
|
|
почтовый адрес:
|
|
|
|
адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
|
|
II.
|
|
|
Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества
|
|
предоставленной мне государственной услуги по телефону:
|
|
+(
|
|
)
|
|
1212
|
|
|
III.
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления оператором картографической основы, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
м.п.
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
1 Указывается наименование подразделения оператора единой электронной картографической основы, осуществляющего предоставление в пользование сведений картографической основы.
22 Заполняется по книге учета заявлений.
33 Проставляется подпись специалиста подразделения оператора картографической основы, осуществляющего предоставление сведений картографической основы, принявшего и зарегистрировавшего настоящее заявление, его фамилия и инициалы.
44 Заполняется заявителем вручную или автоматически с использованием базы метаданных. В одном запросе может быть указан только один вид сведений картографической основы.
55 Указываются координаты вершин многоугольника в государственной системе координат, ограничивающего данную территорию, перечень листов карт или полное наименование соответствующих единиц административно-территориального деления Российской Федерации.
66 Указывается одно из следующих условий использования сведений картографической основы:
изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части без права передачи третьим лицам;
изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части с правом передачи ограниченному кругу третьих лиц;
изготовление одной и более копий сведений картографической основы или их части с правом передачи неограниченному кругу третьих лиц;
переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части без права передачи третьим лицам;
переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части с правом передачи ограниченному кругу третьих лиц;
переработка (создание производных) сведений картографической основы или их части с правом передачи неограниченному кругу третьих лиц;
доведение сведений картографической основы или их части до всеобщего сведения посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
77 В случае многократного использования сведений картографической основы в течение срока, не превышающего одного календарного года, указывается срок использования предоставленных сведений картографической основы.
88 Указывается отчество при наличии.
99 Указывается для Российской Федерации - Российская Федерация, для субъекта Российской Федерации - полное наименование субъекта Российской Федерации, для муниципального образования - полное наименование муниципального образования (согласно уставу муниципального образования).
1010 Заполняется российским юридическим лицом. Органом государственной власти, органом местного самоуправления не заполняется.
1111 Заполняется в отношении иностранного юридического лица.
1212 Опрос проводится в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года N 1284 "Об оценке гражданами эффективности деятельности руководителей территориальных органов федеральных органов исполнительной власти (их структурных подразделений) и территориальных органов государственных внебюджетных фондов (их региональных отделений) с учетом качества предоставления ими государственных услуг, а также о применении результатов указанной оценки как основания для принятия решений о досрочном прекращении исполнения соответствующими руководителями своих должностных обязанностей". Участие в опросе является добровольным. Отправка ответных коротких текстовых сообщений осуществляется бесплатно. В случае согласия гражданина на опрос в специально отведенной графе проставляется знак "V" и указывается номер телефона.