Приложение N 1

к Порядку (п. 3)

санаторно-курортного обеспечения

в Вооруженных Силах

Российской Федерации

                                            Председателю

                                   санаторно-отборочной комиссии

                                  ________________________________

                                    (военно-лечебное учреждение,

                                          воинская часть)

                                  от _____________________________

                                           (воинское звание,

                                        фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу: ________

                                  контактный телефон: ____________

                                              Образец

                            Заявление

    Прошу Вас предоставить мне ___________________________________

                                        (воинское звание,

_________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество)

моей    жене,   сыну,   дочери,  в   т.ч.  лицу,  находящемуся  на

иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть) ______________

__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество члена семьи)

__________________________________________________________________

                   (имя и год рождения ребенка)

путевку в военный санаторий (дом отдыха) _________________________

                                             (желаемый профиль

__________________________________________________________________

          санатория (курорта), сезон лечения или отдыха

            (зима, весна, лето, осень), срок путевки)

    Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся

на  иждивении)  в текущем году не пользовались санаторно-курортным

лечением  и  оздоровительным  отдыхом  в санаториях, домах отдыха,

центрах   активного   отдыха  (туристических  базах)  Министерства

обороны,  в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по

взаимному  обмену  и  не  совершали  туристических  поездок  через

туристическую компанию "ВСК-Тур", по льготной оплате стоимости.

                     _____________________________________________

                      (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)

"  "              20   г.