143005
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер
|
|
от
|
|
|
(заполняется Россельхознадзором)
|
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
Прошу предоставить следующие сведения о лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором
:
(наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)
1
|
Адрес лицензиата в пределах места нахождения лицензиата
|
|
2
|
Дата и номер лицензии
|
|
3
|
Виды работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
|
|
...
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П. (при наличии)
|