Заявление о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) на деятельность по перевозкам внутренним

В

(наименование органа лицензирования)

Исх. N

дата

"

"

20

г.

1. На осуществление вида деятельности

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ

3. Класс опасного груза

4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6. Фирменное наименование юридического лица

7. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

8. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса

9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)

12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон

(с указанием кода города)

Телефакс

E-mail

Приложение: документы на

листах.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.