Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных
объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия
ФОРМА
Руководителю
Органа охраны 1
___________________________________
(адрес Органа охраны)
от _______________________________,
(наименование юр. лица
с указанием его организационно-
правовой формы или фамилия,
имя, отчество - для
физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
___________________________________
(улица, дом, корп., строение)
___________________________________
(город, район, область
или республика, индекс)
___________________________________
(адрес электронной почты 2 )
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
по согласованию проектной (научно-проектной
и (или) проектной) документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного наследия, перечень
которых устанавливается Правительством
Российской Федерации) 3
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
(за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской Федерации):
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(Республика, область, район)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(город)
-------------------------------------------- ----- -----
улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦
-------------------------------------------- ----- -----
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации) разработана:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения организации:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(Республика, область, район)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(город)
------------------------------- ----- ----- -----------
улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦
------------------------------- ----- ----- -----------
Сведения о Лицензии на ----------------------------------------------
осуществление деятельности ¦Регистрационный номер¦ ¦
по сохранению объекта +---------------------+----------------------+
культурного наследия: ¦Дата выдачи ¦ ¦
----------------------+-----------------------
Сведения о Задании на ----------------------------------------------
проведение работ по ¦Регистрационный номер¦ ¦
сохранению объекта +---------------------+----------------------+
культурного наследия: ¦Дата выдачи ¦ ¦
----------------------+-----------------------
----------------------------------------------
Ответственный ¦ ¦
представитель: ----------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------
Контактный телефон: ¦ ¦
(включая код города) ----------------------------------------------
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
---
¦ ¦ выдать лично на руки 4
---
---
¦ ¦ направить по почте
---
---
¦ ¦ направить на электронный адрес
---
Приложение: 5
--- научно-проектная и (или) проектная документация по
¦ ¦ сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на ___ л.
---
--- положительное заключение акта государственной
¦ ¦ историко-культурной экспертизы научно- в 2 экз. на ___ л.
--- проектной и (или) проектной документации по
сохранению объекта культурного наследия
--- копия положительного заключения государственной
¦ ¦ экспертизы проектной документации по сохранению в 1 экз. на ___ л.
--- объекта культурного наследия 6
___
--- согласия всех собственников объекта культурного
¦ ¦ наследия либо пользователей объектом культурного в 1 экз. на ___ л.
--- наследия 7
___________________ _____________ _____________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
"__" _________________ 20__ г.
1 Наименование структурного подразделения.
2 При наличии.
3 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
5 Нужное отметить - "V".
6 Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.
7 Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.
Источник - Приказ Минкультуры России от 22.11.2013 № 1942