36735
Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации
федерального значения (за исключением отдельных
объектов культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской
Федерации) органами государственной власти
субъектов Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения, использования,
популяризации и государственной охраны объектов
культурного наследия Российской Федерации,
утвержденному приказом Минкультуры России
от 22.11.2013 N 1942
ФОРМА
Руководителю Органа охраны2
|
|
(адрес Органа охраны)
|
от
|
|
,
|
|
(наименование юр. лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
|
|
Адрес (местонахождение) заявителя:
|
|
(улица, дом, корп., строение)
|
|
(город, район, область или республика, индекс)
|
|
(адрес электронной почты3)
|
|
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)4
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации):
|
(наименование объекта культурного наследия)
|
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
|
|
(Республика, область, район)
|
|
(город)
|
улица
|
|
д.
|
|
корп.
|
|
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключение отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) разработана:
|
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
|
|
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
|
Организация:
|
|
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))
|
Адрес места нахождения организации:
|
|
(Республика, область, район)
|
|
(город)
|
улица
|
|
д.
|
|
корп.
|
|
офис
|
|
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:
|
Регистрационный номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:
|
Регистрационный номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный представитель:
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
Контактный телефон:
(включая код города)
|
|
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
|
|
|
выдать лично на руки5
|
|
|
|
направить по почте
|
|
|
|
направить на электронный адрес
|
Приложение:6
|
научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного наследия
|
|
|
в 2 экз. на
|
|
л.
|
|
|
|
положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
|
|
|
|
|
в 2 экз. на
|
|
л.
|
|
|
|
копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия7
|
|
|
|
|
в 1 экз. на
|
|
л.
|
|
|
|
согласия всех собственников объекта культурного наследия либо пользователей объектом культурного наследия8
|
|
|
в 1 экз. на
|
|
л.
|
|
|
|
|
|
(Должность)
|
|
(Подпись)
|
М.П.
|
(Ф.И.О. полностью)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
2 наименование структурного подразделения
33 при наличии
44 для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем
55 необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке
66 нужное отметить - "V"
77 если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
88 если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта