Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Минкультуры России государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
ФОРМА
Руководителю
структурного подразделения 1
Министерства культуры
Российской Федерации
Малый Гнездниковский пер.,
д. 7/6, стр. 1, 2
Москва, ГПС-3, 125993
от _______________________________,
(наименование юр. лица
с указанием его организационно-
правовой формы или фамилия,
имя, отчество - для физ. лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
__________________________________
(улица, дом, корп., строение)
___________________________________
(город, район, область
или республика, индекс)
___________________________________
(адрес электронной почты 2 )
___________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной
(научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов Российской
Федерации федерального значения 3
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(Республика, область, район)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(город)
------------------------------- ----- ------------------
улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦
------------------------------- ----- ------------------
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения разработана:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
наименование научно-проектной и (или) проектной документации
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица)
Адрес места нахождения организации:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(Республика, область, район)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------
(город)
------------------------------- ----- ----- -----------
улица ¦ ¦ д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦ офис ¦ ¦
------------------------------- ----- ----- -----------
Сведения о Лицензии на ----------------------------------------------
осуществление деятельности ¦Регистрационный номер¦ ¦
по сохранению объекта +---------------------+-----------------------
культурного наследия: ¦Дата выдачи ¦
-----------------------
Сведения о Задании на ----------------------------------------------
проведение работ по ¦Регистрационный номер¦ ¦
сохранению объекта +---------------------+-----------------------
культурного наследия: ¦Дата выдачи ¦
-----------------------
----------------------------------------------
Ответственный ¦ ¦
представитель: ----------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
---------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
Контактный телефон: (включая код города) ¦ ¦
----------------------------------
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
---
¦ ¦ выдать лично на руки 4
---
---
¦ ¦ направить по почте
---
---
¦ ¦ направить на электронный адрес
---
Приложение: 5
--- научно-проектная и (или) проектная документация по в 2 экз. на л.
¦ ¦ сохранению объекта культурного наследия
---
--- положительное заключение акта государственной в 2 экз. на л.
¦ ¦ историко-культурной экспертизы научно-
--- проектной и (или) проектной документации по
сохранению объекта культурного наследия
--- копия положительного заключения государственной в 1 экз. на л.
¦ ¦ экспертизы проектной документации по сохранению
--- объекта культурного наследия 6
___
--- согласие всех собственников объекта культурного в 1 экз. на ___ л.
¦ ¦ наследия либо пользователей объектом культурного
--- наследия 7
___________________ _____________ М.П. _____________________________
(Должность) (Подпись) (Ф.И.О. полностью)
"__" _________________ 20__ г.
1 Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.
2 При наличии.
3 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.
4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
5 Нужное отметить - "V".
6 Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.
7 Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.
Источник - Приказ Минкультуры России от 13.05.2013 № 491