36736
Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения (за
исключением отдельных объектов культурного наследия,
перечень которых устанавливается Правительством
Российской Федерации) органами государственной власти
субъектов Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения, использования,
популяризации и государственной охраны объектов
культурного наследия Российской Федерации,
утвержденному приказом Минкультуры России
от 22.11.2013 N 1942 (в редакции
приказа Минкультуры России
от 26.08.2016 N 1956)
ФОРМА
Руководителю
Органа охраны1
|
|
(адрес Органа охраны)
|
от
|
|
,
|
|
(наименование юр. лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
|
|
Адрес (местонахождение) заявителя:
|
|
(улица, дом, корп., строение)
|
|
(город, район, область или республика, индекс)
|
|
(адрес электронной почты2)
|
|
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)3
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации):
|
(наименование объекта культурного наследия)
|
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
|
(город)
|
|
улица
|
|
д.
|
|
корп./стр.
|
|
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) разработана:
|
(наименование проектной документации)
|
|
|
(состав проектной документации)
|
|
Организация-разработчик проектной документации:
|
|
|
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)
|
|
Адрес места нахождения организации:
|
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
|
(город)
|
|
улица
|
|
д.
|
|
корп./стр.
|
|
офис
|
|
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:
|
Регистрационный номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:
|
Регистрационный номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный представитель:
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
Контактный телефон:
(включая код города)
|
|
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
|
|
|
выдать лично на руки4
|
|
|
|
направить по почте
|
Приложение:5
|
проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
|
в 2 экз. на
|
|
л.
|
|
электронный
|
|
носитель
|
|
|
|
|
положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
|
в 2 экз. на
|
|
л.
|
|
электронный
|
|
носитель
|
|
|
|
|
|
|
документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление
|
в 1 экз. на
|
|
л.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Должность)
|
|
(Подпись)
|
М.П.6
|
(Ф.И.О. полностью)
|
1 наименование Органа охраны согласно приложению N 1 к Регламенту
22 при наличии
33 для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем
44 необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке
55 нужное отметить - "V"
66 при наличии печати