65197
Приложение N 3
к Правилам предоставления
грантов в форме субсидий
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении гранта грант в форме субсидии
(наименование получателя гранта)
Прошу предоставить грант в форме субсидии (далее - грант) на реализацию проекта мероприятий (наименование мероприятия) в рамках государственной подпрограммы (наименование государственной программы субъекта Российской Федерации), утвержденной постановлением Правительства (наименование субъекта Российской Федерации) от ... N.
ИНН
КПП
ОКТМО
Почтовый адрес:
Адрес электронной почты
Ф.И.О. и контактный телефон исполнителя
По состоянию на дату регистрации заявления соответствие условиям, установленным Правилами (наименование правил) подтверждаю.
Выражаю согласие:
1) на осуществление (наименование органа власти субъекта Российской Федерации) и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта;
2) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора;
3) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о подаваемом участником отбора заявке;
4) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.
Даю обязательства:
1) достигнуть значения результата предоставления гранта и показателей, необходимый для достижения результата предоставления Гранта;
2) по представлению в (наименование органа власти субъекта Российской Федерации) отчетов, указанных в пункте 4.1 Порядка, с приложением документов, подтверждающих осуществление расходов на цель, указанную в пункте 1. Порядка;
3) соблюдать запрет приобретения за счет полученного гранта иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий;
4) включить в договоры (соглашения), заключаемые получателем гранта в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении гранта, согласия лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по данным договорам (соглашениям), на осуществление (наименование органа власти субъекта Российской Федерации) и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения указанными поставщиками (подрядчиками, исполнителями) условий, целей и порядка предоставления гранта, а также запрета на приобретение лицами, являющимися поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным получателем гранта, за счет полученных средств иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий.
Достоверность информации, указанной в заявлении и представленных документах, подтверждаю.
Банковские реквизиты для перечисления гранта:
Наименование кредитной организации
или отделения Центрального банка
Российской Федерации
БИК
Корреспондентский счет
Расчетный счет
Руководитель
|
|
|
|
(наименование
получателя гранта)
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|