Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из родителей, опекуна или попечителя) (образец)

Приложение N 1 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114
ОБРАЗЕЦ

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

От __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
телефоны: служебный _____________
домашний ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с гибелью (смертью) ______________________________________________
(указывается родственное отношение погибшего
__________________________________________________________________
(умершего), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
получал(а),
__________________________________________________________________
не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета,
__________________________________________________________________
реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
филиала или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________
(фамилия и
инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие __________________________
(указывается супруг(а),
__________________________________________________________________
дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)
__________________________________________________________________
либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2
__________________________________________________________________
Инструкции)

Дата                          Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________ заверяю.

__________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа
уголовно-исполнительной системы)

М.П.                                  Дата ___________________
(печать)



Источник - Приказ Минюста России от 13.04.2006 № 114 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)